هزینه های بیمارستانی:
تعرفه هزینه های بیمارستانی بر اساس تعرفه مصوب وزارت بهداشت قابل محاسبه و پرداخت می باشد.
خدمات نازایی:
هزینه خدمات نازایی و مدارک مورد نیاز جهت بررسی هزینه نازایی مشابه سایر خدمات جراحی در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود است.
هزینه داروهایی که حین انجام IUI، ZIFT، GIFT و IVF به کار می روند در صورت عدم پوشش داروی نازایی ، هزینه دارو نازایی از محل پوشش داروی مصرفی قابل پرداخت می باشد.
خدمات تخصصی پاراکلینیکی تشخیصی سرپایی :
مدارک مورد نیاز : دستور پزشک مبنی بر انجام خدمات تشخیصی یا ارائه کپی گزارش اقدام انجام شده- اصل صورتحساب مرکز تشخیصی
هزینه ویزیت سرپایی:
ویزیت بیماران در مطب یا کلینیکها توسط گروه های درمانی شامل پزشکان و دندانپزشکان عمومی، پزشکان و دندانپزشکان متخصص، پزشکان فوق تخصص، کارشناسان مامایی، تغذیه، اپتومتری.
مدارک مورد نیاز: ارائه گواهی ویزیت در سربرگ پزشک با درج مهر پزشک(در صورت تکرار ویزیت بیش از حد متعارف ارائه نسخ دارویی تجویز شده یا تصویر گزارش اقدامات تشخیصی تجویز شده الزامی می باشد).
در بررسی نسخ ویزیت پزشکان و پیراپزشکان توجه به موارد زیر ضروری است:
به ازای هر نسخه یک مورد ویزیت پرداخت می گردد.
ویزیت متخصص غیربالینی به صورت سرپایی معادل ویزیت متخصص درنظر گرفته می شود.
ویزیت مامایی، تغذیه و اپتومتری توسط کارشناس ارشد و یا دکترا بر اساس تعرفه هریک قابل رسیدگی است.
هزینه ویزیت در منزل بر اساس تعرفه ویزیت در مطب پرداخت می گردد.
در مواردی که هزینه ویزیت بر روی قبض مرکز درمانی شارژ گردیده باشد و تخصص پزشک مشخص نباشد معادل ویزیت عمومی پرداخت می گردد.
هزینه جراحی سرپایی:
جراحی سرپایی در مطب، کلینیک، مراکز جراحی سرپایی یا بیمارستان ها به شرط آنکه مشمول جراحی های غیر مجاز سرپایی و استثنائات نباشد قابل رسیدگی است.
مدارک مورد نیاز:
شرح کامل جراحی و نحوه بی حسی در برگه شرح جراحی یا در سر نسخه پزشک ممهور به مهر جراح -در صورت استفاده از وسایل مصرفی شرح لوازم مصرفی- در برخی از جراحی های سرپایی نظیر نمونه برداری و برداشتن توده ارائه تصویر گزارش پاتولوژی ضروری است.-در برخی از جراحی ها نظیر جا اندازی شکستگی و در رفتگیها ارائه کلیشه رادیولوژی ضروری است. -در برخی از جراحی های سرپایی خصوصا" جراحی های توده پوست، ارائه جواب پاتولوژی الزامی است.-بر اساس گزارش جراحی سرپایی کد متناسب با آن از کتاب ارزش نسبی خدمات انتخاب می شود. در صورت عدم اطلاعات کافی در شرح جراحی ارائه شده کمترین کد مرتبط در کتاب ارزش نسبی خدمات انتخاب می شود.-چنانچه اشاره ای به شرح بی حسی نشود هزینه آن قابل رسیدگی نیست..- جراحی شامل نمونه برداری تحت گاید سونوگرافی یا سی تی اسکن و نظایر آن از محل جراحی سرپایی قابل رسیدگی است و هزینه آن با تعرفه مندرج در خدمات تشخیصی تصویربرداری محاسبه می گردد.
جراحی رفع عیوب انکساری:
جبران هزینه جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمهگر درجه نزدیکبینی، دوربینی، آستیگمات یا مجموع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد.
مدارک مورد نیاز:صورت حساب مرکز چشم پزشکی- شرح عمل جراحی-اپتومتری قبل از جراحی که نشان دهنده میزان ضعف بینایی باشد.
چنانچه ضعف بینایی بیمار کمتر از حد تعیین شده باشد، هزینه لیزیک قابل پرداخت نیست.
هزینه فیزیوتراپی:
مدارک مورد نیاز: دستور فیزیوتراپی توسط پزشک معالج شامل تعداد جلسات، اندامها و روش و اعمال فیزیوتراپی -صورت حساب، گزارش فیزیوتراپی شامل تعداد جلسات، تعداد اندامها، روشها و اعمال منطبق با دستور پزشک معالج- ارائه پوز بانکی
-در محاسبه خدمات فیزیوتراپی به چند نکته باید توجه نمود:
درخواست فیزیوتراپی توسط ،متخصص و یا فوق تخصص قابل قبول است.
تجویز فیزیوتراپی توسط پزشک عمومی صرفا تا 10 جلسه و یک اندام مورد تایید می باشد.
هزینه فیزیوتراپی بر اساس درخواست پزشک معالج تایید می گردد وفیزیوتراپیست حق دخل و تصرف در نسخه پزشک معالج را ندارند.
حداکثر اعضاء قابل پرداخت برای نسخ فیزیوتراپی دو عضو می باشد.
پرداخت هزینه فیزیوتراپی صرفا تا 10 جلسه و تا دو اندام به تشخیص پزشک متخصص قابل پرداخت می باشد و در صورت تکرار هزینه ، افزایش اندام ها و تعداد جلسات، ارائه مستندات بیماری نظیر کپی جواب mri ، کپی جواب نوار عصب و عضله، کپی جواب سی تی اسکن، خلاصه پرونده بیمارستانی مرتبط وسایر مستندات مرتبط با بیماری الزامی می باشد. (تاریخ مستندات بیماری باید در بازه زمانی قرارداد و حداکثر تا یکسال گذشته باشد.)
پرداخت هزینه های فیزیوتراپی پس از 3 دوره درمانی 10 جلسه ای منوط به ارائه مستندات بیماری به تاریخ روز و ارائه گواهی روند درمان می باشد.
در صورت عدم درج تعداد جلسات تنها یک جلسه فیزیوتراپی قابل محاسبه و پرداخت می باشد.
رادیوتراپی:
مدارک مورد نیاز: صورت حساب مرکز رادیوتراپی- گزارش تصویر برداری یا پاتولوژی که نشان دهنده تومور باشد-
گزارش رادیوتراپی شامل: تعداد جلسات رادیوتراپی، تعداد شانهای رادیوتراپی، فیلد درمانی
هزینه های دارویی:
پرداخت هزینه های داروها بر اساس نرخ رسمی و مصوب اعلامی توسط معاونت غذا و داروی وزارت بهداشت، درمان و آموزش کشور می باشد و بیمه گر تعهدی نسبت به داروهای خارج از شبکه قانونی کشور(قاچاق) ندارد.
هزینه داروهایی که صرفا توسط پزشک تجویز شده باشد در تعهد شرکت بیمه می باشد و در صورت تهیه دارو توسط بیمار بدون نسخه پزشک هزینه آن خارج از شمول تعهدات شرکت بیمه می باشد.
هزینه داروهای خارجی، مکمل ها و ویتامین ها صرفاً در صورت داشتن پوشش در بیمه نامه و تجویز توسط پزشک متخصص مربوطه و بر اساس نرخ مصوب سازمان غذا و دارو قابل محاسبه و پرداخت می باشد.
در صورت تجویز داروی ایرانی توسط پزشک معالج و تهیه داروی خارجی توسط بیمه شده، صرفا معادل نوع ایرانی دارو در تعهد شرکت بیمه گر می باشد.
در صورت داشتن تعهد داروهای گیاهی صرفا با تجویز پرشک معالج و براساس فهرست داروهای مجاز گیاهی شامل فارماکوپه در تعهد می باشد و گیاهان دارویی و موارد تهیه شده در عطاری ها و داروخانه های گیاهی در تعهد نمی باشد.
پرداخت هزینه های داروی مرتبط با دیابت صرفا با ارائه جواب آزمایش HBA1C امکان پذیر می باشد.
داروهای خارج از تعهد:
- داروهای خارج از فارماکوپه(قاچاق)
- داروهای پوست و مو که جنبه درمانی ندارد مانند ریزش مو و...
- اقلام آرایشی و بهداشتی
- کرم های مرطوب کننده، ضد آفتاب ، کرم های ضد لک و ...
- داروهای تقویت قوای جنسی
- داروهای لاغری ، چاقی و چربی سوز و کاهش وزن
- داروهایی که خارج از داروخانه و توسط پزشک فروخته شده باشد
- داروهای ضد بارداری
- داروهای ترک اعتیاد
هزینه های عینک:
هزینه عینک طبی بر اساس فاکتور معتبر مراکز فروش عینک طبی قابل محاسبه می باشد
مدارک مورد نیاز: ارائه دستور پزشک متخصص یا اپتومتر با ارائه پرینت نمره چشم – ارائه فاکتور معتبر با سربرگ عینک فروشی – ارائه پوز بانکی
هزینه های سمعک:
هزینه سمعک طبی بر اساس فاکتور معتبر مراکز فروش سمعک دارای کد اقتصادی قابل محاسبه می باشد.
مدارک مورد نیاز:
دستور پزشک متخصص گوش و حلق و بینی – ارائه جواب شنوایی سنجی – فاکتور معتبر با کد اقتصادی – کپی کارت گارانتی – ارائه پوز بانکی
تذکر: درج مدل و برند سمعک در فاکتور الزامی می باشد و همچنین ارائه فاکتورهای دست نویس مورد تایید نمی باشد.
هزینه تعمیر و باتری سمعک در تعهد می باشد.
هزینه تهیه عضو پیوندی:
چنانچه عضو پیوندی از فرد اهدا کننده به صورت مستقیم تهیه شود قبل از جراحی صورت جلسه ای با حضور بیمار یا نماینده بیمار، اهدا کننده عضو و بیمه گذار و بیمه گر تهیه و مبالغ قابل پرداخت طبق عرف و تعهدات بیمه در آن جلسه توافق خواهد شد.
مدارک مورد نیاز:ارائه اصل فاکتور تهیه عضو از مراکز رسمی، نظیر انجمن حمایت از بیماران کلیوی و یا مراکز تهیه اعضاء پیوندی -مدارک بیمارستانی جراحی پیوند عضو- کپی کارت ملی اهدا کننده – آدرس و شماره تماس اهدا کننده
وظایف نماینده بیمه:
نمایندگان بیمه گذار/کارگزاران موظف هستند که از طریق بیمه گذار کلیه بیمه شدگان را از مزایا و محدودیت های پوششی و نحوه ارائه خدمات در طول مدت قرارداد مطلع فرمایند .
نمایندگان/کارگزاران موظف هستند حتی المقدور کلیه مدارک درمانی بیمه شدگان هر بیمه گذار را جمع آوری نموده و در سیستم بیمه ای بیمه گر به صورت هفتگی ثبت و به همراه درخواست کتبی بیمه گذار و پس از تکمیل فرم زیر در اختیار این شرکت قرارداده و شماره پذیرش اسناد را دریافت نمایند و حداکثر ده روز کاری پس از تحویل مدارک نسبت به پیگیری صورتحساب و دریافت هزینه درمانی بیمه شدگان و تحویل آن به بیمه گذار و یا بیمه شده راساَ اقدام نمایند.
توضیح : در موارد ضروری و مورد نیاز بیمه شدگان ٬ مراجعه حضوری آنان جهت ارائه مدارک و پیگیری مکاتبات خود از این شرکت بلا مانع می باشد .
لازم به توضیح است کلیه خسارت های قابل پرداخت می بایست به همراه یک برگه آنالیز ( فرم های پیوست ) که توسط این شرکت تکمیل و مهر و امضاء شده باشد در اختیار بیمه شده و یا بیمه گذار قرار گیرد .
یاد آوری : توصیه می گردد کلیه مدارک پزشکی مربوط به بستری بیمه شده که بصورت مستقیم می خواهد تسلیم این شرکت گردد ابتدا توسط بیمه گر اول مورد بررسی و تسویه قرار گرفته سپس تصویر برابر اصل شده مدارک به انضمام تصویر چک خسارت جهت ارائه به شرکت بیمه تحویل گردد .
نمونه فرم ارسال مدارک بیمه شدگانی که هزینه های خود را مستقیماَ پرداخت نموده اند:
تاریخ ارسال مدارک:
شماره بیمه نامه:
نام بیمه گذار:
|
ردیف
|
نام بیمه شده اصلی
|
نام و نام خانوادگی بیمه شده
|
کد ملی
|
نوع خدمات (بیمارستانی /پاراکلینیکی)
|
شرح
|
تعداد صفحات
|
نام نماینده بیمه گذار: تاریخ تحویل مدارک به واحد کمک رسانی:
امضاء تحویل گیرنده: آدرس و شماره تلفن نماینده : شماره پذیرش:
